25 معياراً ملزماً وستة أشهر.. وبعدها “أعذر من أنذر”..!؟ مدير هيئة الإشراف على التأمين يكشف عن نظام جديد للتأمين الصحي قريباً.. أهم ميزاته دمج “الإداري والاقتصادي”

بوضعها خمسة وعشرين معياراً جديداً، تتناول مجالات عمل شركات إدارة النفقات الطبية خاصة وشركات التأمين الصحي عامة (الإدارية والمالية والعمليات التشغيلية والتجارية والخدمية)، تكون هيئة الإشراف على التأمين قد وضعت تلك الشركات أمام امتحانها التقييمي، وتتمثل هذه المعايير بتوفر الخبرة التأمينية لعدد من أعضاء مجلس الإدارة أو شهادة بأحد العلوم الطبية، ومدى توفر آليات تصدير الموافقات الطبية وفق معايير موحدة ومعتمدة، إضافة إلى توفر الشبكة الطبية وفعاليتها وتجديدها باستمرار، ومتابعة الخدمة المقدمة للعملاء أثناء وبعد تقديم الخدمة، ومدى وجود قسم خاص وفعال للتعامل مع حالات الاحتيال وسوء الاستخدام ضمن ضوابط محددة. من المعايير أيضا مدى شفافية توفر بيانات نسبة الخسارة وفق المؤشرات والمحددات التي يبنى عليها هذا المعيار، ونسبة عدد المنتفعين إلى عدد المؤمنين، ومعدل تكرار المطالبة للمؤمن وتوزع المحفظة لدى شركات الإدارة والعمر والجنس والانتشار الجغرافي، ومدى توفر الخبرات للمدير ومؤهلاته، ووجود الهيكل التنظيمي مع التوصيف الوظيفي للكوادر وفق الكفاءات والخبرات العلمية، وكذلك وجود قسم إدارة المخاطر، وعدد شركات التأمين والجهات الأخرى (صناديق) التي يتم التعامل معاً، ومدى التزام الشركة بتزويد الهيئة بالبيانات المالية المدققة أصولاً ضمن الفترة المحددة، وسرعة الالتزام بمستحقات مقدمي الخدمة ضمن الفترة المحددة بالاتفاقية، وطريقة إعطاء الموافقات الطبية من خلال البرنامج الالكتروني ووسائل التواصل الاجتماعي.

تحكم العمل
هذه المعايير والتي يمكن إدراجها تحت عنوان “أعذر من أنذر”، حسبما كشفه المهندس سامر العش مدير عام الهيئة لـ”البعث” ستحكم عمل الشركات العاملة في سوق التأمين الصحي السورية، وبعد مهلة نحو الستة أشهر فقط، لتوافق تلك الشركات أوضاعها مع المعايير المحددة، ستتخذ الهيئة قرارها بحق كل شركة لا تستطيع تطبيق تلك المعايير، ويمكن أن يصل القرار إلى إنهاء ترخيص الشركة التي لا تلزم بتحقيق المطلوب وبالتالي البقاء في السوق.
كما كشف عن عدة قضايا ستنقل في حال إنجازها، قطاع تأميننا الصحي من حال إلى حال مختلف كلياً، سيرتقي بالقطاع إلى ما نصبوا إليه، ومن أهمها وضع نظام جديد للتأمين الصحي سيصدر قريباً جداً، ولعل الأهم برأينا هو دمج قطاعي التأمين الصحي الإداري والاقتصادي.

مهلة للإصلاح
وفي تفاصيل ما تم الكشف عنه قال العش: بدأنا الآن بإسقاط تلك المعايير على الواقع الحالي لشركات الإدارة وفي ضوء ذلك سيكون هناك تمايز بين تلك الشركات التي سنعطيها فترة لا تتجاوز الستة أشهر لتعديل مكامن الخطأ والخلل الموجود ضمن كل معيار من المعايير المحددة.
ولفت مدير الهيئة إلى أن كل شركة خلال هذه الفترة، لا تكون قادرة على تجاوز مكامن الخلل ستكون خارج الخدمة أو سيتم تقليص عدد المؤمنين لديها وإعادة توزيعهم على الشركات التي استطاعت تطبيق المعايير، ومن الممكن ألاَّ تحصل الشركة على أي مؤمن له، لأن المعايير ملزمة ولا مناص من تحقيقها، وبموجب ما سيتم سيحدد وضع كل شركة وحصتها السوقية، وذلك وفقاً للخدمة التي يتطلعون إليها والتي تحقق مصلحة المشترك بالتأمين بعد انتهاء مهلة الستة أشهر لاستكمال إصلاح الخلل وفق المعايير.

قيد المعالجة
العش أكد وضع الهيئة لرؤية متكاملة لقطاع التأمين الصحي، كاشفاً عن انتهائهم من وضع نظام جديد للتأمين الصحي، برعاية حكومية من رئيس الحكومة، منوهاً إلى أن النظام حالياً قيد المعالجة مع وزارتي المالية والصحة ومع المؤسسة العامة للتأمين، لوضع الخط النهائي لهذا النظام خلال مدة لا تتجاوز ستة أشهر.

لا طبقية..
وحول شكل النظام الجديد، أكد إمكانية أن يكون وفق قانون أو تشريع يؤطر وينظم قطاع التأمين الصحي في سورية بشكل عام، وليس فقط على صعيد القطاع الإداري، كاشفاً في هذا الشأن عن أن من أهم ميزات النظام الجديد دمج القطاع الإداري والاقتصادي، أي سيتم تقديم نفس الخدمة للقطاعين (لا طبقية في خدمة التأمين الصحي)، لافتاً بالوقت نفسه إلى مراعاة التحملات التي يتحملها المشترك بالتأمين الإداري والاقتصادي، وخاصة على المشتركين من ذوي الدخل المحدود، مشيراً إلى أنه لم يكن هناك نظام تأمين صحي يحكم هذا النوع من التأمين في سورية، بل أن كل ما كان سابقاً هو مجرد قرارات فقط.

حاجة ملحة
وإقراراً بأن التأمين الصحي أصبح حاجة ملحة، كشف العش عن أنه سيتم لاحقاً وضمن الرؤية المستقبلية ضم شرائح جديدة من المجتمع، إن كان على مستوى القطاع الخاص أو على مستوى القطاع العام لأسر العاملين المشتركين في قطاعي التأمينين الإداري والاقتصادي، منوهاً إلى إمكانية ضم أية شريحة من شرائح المجتمع السوري.

معادلة مثبتة
وفيما يخص جانب تحمل الدولة لأية زيادة (العبء المالي) في ضوء نظام التأمين الصحي الجديد، أوضح أن الدولة تتحمل الأعباء المترتبة عليها ولا مشكلة لديها، مؤكداً بالوقت نفسه، أنه ليس هناك زيادة في التحمل، لأن الزيادة في عدد المواطنين المشتركين بالتأمين سيقابلها انخفاض في الخطر، وبالتالي ليس هناك أعباء كبيرة على الدولة، مبيناً أنه كلما كبر عدد الشريحة الواحدة في نفس النوع التأميني، فسوف تنخفض نسبة الخطر وبالتالي تنخفض نسبة التحمل، وهذه معادلة تأمينية مثبتة.
قسيم دحدل
Qassim1965@gmail.com